Prescripción manuscrita en el ámbito hospitalario
Revalorización, calidad y seguridad
María de los Angeles Yrbas
Antonella Milano Gil
Resumen
Incluso con el avance de la implementación de Historias Clínicas Electrónicas, la prescripción manuscrita sigue siendo un dispositivo prevalente que utilizan los servicios de salud para efectivizar las indicaciones médicas de tratamientos, diagnósticos y otras prácticas asistenciales.
La misma constituye un documento legal y sanitario. Los prescriptores están obligados a realizarla cumpliendo requerimientos específicos y los farmacéuticos estamos obligados por ley a darle un tratamiento adecuado, que incluye el negar la dispensación en caso de duda. (Ley N° 17132, Boletín Oficial, Argentina, 31 de enero de 1967 y Ley N° 17565, Boletín Oficial, Argentina, 5 de diciembre de 1967)
Con respecto a los medicamentos, aunque es promisoria la visión de ir hacia una prescripción electrónica, es habitual que existan múltiples situaciones por fuera de los procesos integrados a los sistemas informáticos. También hay momentos de contingencias en que estos no pueden ser utilizados y se recurre a la prescripción manuscrita. Entendemos que más allá de los requerimientos legales que por supuesto debemos cumplir, la presión laboral, la prisa y la actividad de documentación administrativa, son factores que pueden atentar contra la calidad y seguridad de las prescripciones manuscritas.
Frente a ello, el presente documento tiene como finalidad reunir algunas recomendaciones sobre la prescripción manuscrita de medicamentos para prevenir los desvíos de calidad y seguridad de las mismas. Jerarquizamos que el uso de la prescripción manuscrita es un proceso que debe estar centrado en los pacientes y en el cual se debe tener en cuenta no solo a los prescriptores como creadores de las mismas, sino a los otros actores de salud intervinientes sin los cuáles no se puede proveer el acceso oportuno y adecuado a la terapéutica farmacológica buscada.
¿Cuáles son los objetivos buscados por una prescripción de medicamentos?
El objetivo principal es el acceso al tratamiento adecuado de manera oportuna. Ese acceso podría ser autogestionado y autoadministrado por el paciente (o cuidadores); puede ser autogestionado por el paciente y para ser administrado por agentes en el establecimiento o puede ser gestionado y administrado a cargo de agentes del establecimiento.
Los requerimientos deben relacionarse con los objetivos y con los actores a intervenir. Puede haber diferencias en dichos requerimientos dependiendo de dónde va a proveerse el paciente del medicamento, ya que puede no ser lo mismo si debe gestionarlo él mismo en una farmacia externa al establecimiento, si debe gestionarlo él mismo en la farmacia del establecimiento o si debe gestionarlo un agente asistencial para un paciente que se encuentra internado.
¿A quién le pertenece la prescripción manuscrita?
La prescripción manuscrita que realiza el prescriptor le pertenece al paciente. Sea que la entregue en mano al mismo (o a sus cuidadores) o que quede documentada en la historia clínica. (Ley N° 26529, Boletín Oficial, Argentina, 20 de noviembre de 2009)
Es un documento que contiene información personal y clínica; y al que dará uso como medio para acceder a tratamientos, diagnósticos y otras prácticas asistenciales, presentándola junto o no con acreditación de identidad, a otros prestadores, proveedores, incluso financiadores de servicios y productos sanitarios, quienes finalmente la procesarán y archivarán en caso de que corresponda.
Idealmente el paciente (o sus cuidadores) deben poder comprender de la prescripción manuscrita los siguientes puntos:
- ) para qué tomará ese tratamiento
- ) qué medicamento es: genérico, forma farmacéutica y dosis por unidad a administrar
- ) qué dosis debe administrarse: cuántas unidades del medicamento debe tomar
- ) cuándo y cuánto debe administrarse: frecuencia y cantidad de días del tratamiento
La prescripción manuscrita propiamente dicha idealmente debería ir acompañada de indicaciones también escritas sobre el tratamiento.
Recomendaciones de mejora habituales:
A) Los servicios pueden tener indicaciones habituales impresas por patología y/o por tratamiento, que permitan facilitar adjuntar esta información como soporte de la comunicación e indicaciones verbales realizadas durante la consulta.
B) Los servicios pueden tener prescripciones modelo o ejemplos de recetas estándares según tipo de medicamento o tipo de sector al que será presentada.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la prescripción manuscrita de medicamentos?
La principal ventaja es la disponibilidad. Dentro de un establecimiento asistencial prácticamente cualquier papel en blanco puede convertirse en una prescripción manuscrita si el profesional incluye la información necesaria. No requieren tecnología adicional. La desventaja principal es la relacionada a letra ilegible, a las falta de cumplimiento de requisitos regulatorios, normativos o clínicos, a la facilidad de falsificación, a la prescripción de medicamentos que no corresponden al vademecun del establecimiento, a errores de prescripción (productos que no corresponden con dosis, con unidades de las dosis, con cantidad de unidades del medicamento)
Recomendaciones de mejora habituales:
A) Para prevenir la falsificación: pueden generarse registros de firmas y sellos autorizados que limiten ciertas listas de prescripciones.
B) Para evitar omisiones de datos: tener checklist de tipos de prescripciones habituales o especiales.
C) Para evitar incoherencias entre prescripción, pertinencia y disponibilidad: contar con información actualizada sobre vademecum y/o guías clínicas del establecimiento.
¿Cuál es la confidencialidad de la prescripción manuscrita?
La confidencialidad sobre la información de las prescripciones de medicamentos obliga a todos los agentes intervinientes del sistema sanitario que tomen contacto con la misma, sean médicos o no. Básicamente todos los datos contenidos en una receta manuscrita se consideran datos sensibles (Ley N° 25326, Boletín Oficial, Argentina, 2 de noviembre de 2000).
Adicionalmente se encuadran bajo el tratamiento de confidencialidad establecido en la Ley de Derechos del Paciente (Ley N° 26529, Boletín Oficial, Argentina, 20 de noviembre de 2009).
En una prescripción para ser usada en un establecimiento asistencial, incluir el diagnóstico por el cual se solicita el tratamiento se considera una buena práctica y no constituye ningún incumplimiento del secreto médico (Ley N° 17132, Boletín Oficial, Argentina, 31 de enero de 1967)
Incluir el diagnóstico tiene varios fines:- que el paciente esté informado que ese tratamiento se da con un objetivo terapéutico determinado y por otro lado que los demás profesionales intervinientes en el proceso puedan contrastar la pertinencia, y por lo tanto la seguridad de la prescripción antes de dispensar y/o administrarlo. Puede haber situaciones especiales en que dicho diagnóstico esté codificado o que ante la imperiosidad de certificar un diagnóstico especial lo que se codifique sea la información identificatoria del paciente (Ley N° 23798, Boletín Oficial, Argentina, 20 de septiembre de 1990).
¿Indicación manuscrita en historia clínica equivale a receta manuscrita?
La prescripción de medicamentos en un establecimiento asistencial puede realizarse en varios casos por indicación directa en la historia clínica. Sin embargo hay medicamentos que están agrupados bajo las condiciones de “venta bajo receta archivada” o “venta bajo receta y decreto” que exigen a las farmacias conservar las mismas para ser auditadas por la autoridad sanitaria que corresponda. En dichos casos es posible que además de la indicación en la historia clínica sea requerido adicionar recetas individuales de cada prescripción, las que serán registradas en los libros correspondientes de la farmacia y archivadas para su posible auditoría.
Es buena práctica que el establecimiento provea a los prescriptores información clara sobre cuándo es requerido realizar esta receta para archivo.
REQUERIMIENTOS BÁSICOS DE LA PRESCRIPCIÓN MANUSCRITA
1) Identificación inequívoca del paciente.
a) Apellido y Nombre (MANDATORIO)
b) DNI (MANDATORIO)
c) Opcional para protección de identidad: codificación que combina fecha de nacimiento con iniciales, por ejemplo.
d) Opcionales para aportar más información sobre el paciente: Fecha de nacimiento, peso, diagnóstico o condición para la cual se prescribe el tratamiento, alergias conocidas, etc.
e) Opcionales de domicilio o localidad de residencia, tipo de cobertura de salud, número de afiliado a cobertura. Pueden ser obligatorios por requerimiento internos del establecimiento.
f) Controversial: número de habitación y número de cama. Sirven en caso de colaborar con la ubicación de un paciente internado, pero nunca deben reemplazar la verificación de identidad con los datos de tipo a y b o c. Es una práctica insegura identificar un paciente solo con la localización en una habitación o cama.
2) Identificación inequívoca del medicamento
a) Nombre genérico (MANDATORIO Ley 25649) Es obligatorio no prescribir por nombres comerciales, pero también es buena práctica no prescribir ni agregar nombres de fantasía, sinonimias o abreviaturas ni siglas.
b) Dosis, presentación y cantidad (MANDATORIO). En este punto hay diferencias entre las recetas que el paciente gestionará para su obtención ambulatoria y que generalmente se entregarán en cajas enteras, de las recetas que prescriben para un paciente que se encuentra internado, donde generalmente se realiza indicación por 24 horas, o de las preparaciones magistrales.
c) Opcional: frecuencia de administración, dilución, velocidad de infusión, indicaciones condicionales, etc. En las prescripciones para pacientes internados en salas o asistidos en hospitales de día, pueden ser necesarios requerimientos específicos y más detallados de indicación médica en función del tratamiento más complejo a recibir. Es recomendable conocer los requerimientos establecidos por los sectores que brindan estos servicios a los fines de armonizar la prescripción con los mismos para optimizar la claridad y evitar confusiones que puedan poner en riesgo de daño al paciente.
3) Identificación inequívoca del prescriptor
a) Sello donde se visualice claramente Apellido y Nombre del prescriptor, título (y/o especialidad si corresponde), número de matrícula nacional o provincial. (MANDATORIO)
b) Firma manuscrita (MANDATORIO)
4) Dato de fecha consistente y dentro del período de vigencia legal. Es buena práctica que sea en formato dd/mm/aaaa.
a) Es buena práctica del establecimiento que esté disponible información de vigencia de prescripciones según los casos. En líneas generales las prescripciones de pacientes internados tienen vigencia de 24 horas. Las recetas ambulatorias tienen vigencias según las coberturas, generalmente 30 días corridos. Pueden existir otros condicionantes que afecten la validez de la fecha de prescripción.
Autoras:
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Maria de los Angeles Yrbas: Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Farmacéutica en hospital GCBA. Docente en Universidad de Buenos Aires. Práctica profesional en oncología y calidad asistencial.
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Antonella Milano Gil: Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Diplomada en Bioética FLACSO. JTP en la Cátedra de Farmacia Clínica y Asistencial, FFyB - UBA. Farmacéutica de planta en el Hospital Aeronáutico Central, Farmacia Clínica en UCI. Farmacéutica de Guardias del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Coordinadora General de Residencias de Farmacia Hospitalaria del GCBA.
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